［摘 要］在社会的进步与经济的发展下，我国医疗保险体系日益完善。在医院的运营与管理过程中，科学合理的管理理念能更好地帮助医院实现服务人民与精进管理的目标，全面提升医院医保服务水平的可行性、有效性、能动性，进一步扩大服务人民的范围和提高服务的质量。本文以提高我国医院医保服务质量、优化和发展医保管理制度与措施为目的，结合当前社会发展背景下医保服务面临的多方面问题与现状进行分析，探索以精益管理的方式提高医院医保服务质量与扩大服务范围的方法策略。
［关键词］精益管理；
医院；
医疗保险；
医保管理
［中图分类号］C93文献标志码：A
［作者简介］王丹，女，江苏江都人，安徽省妇幼保健院，卫生管理师，本科，研究方向：医疗机构医保管理。
精益管理是当前社会与时代发展下多数医院在寻求改革与创新路径中为提高服务质量、创造经济效益而实行的一种有效管理手段。为建立中国特色医疗保障制度，我国不断推进医疗保障、医疗服务、药品供应、监管体制等方面的综合改革。创新医保支付方式、建立全民医保体系，通过精益管理的理念与管理方式一方面能够在很大程度上解决患者就医难题、提高患者就医体验，另一方面可以提高医院服务效率、减少经济效益损失、提高医院工作人员工作的积极性和主动性，实现医患和谐、全民医疗体系可持续发展的双赢局面。
1 精益管理理念的定义及发展前景
1.1 精益管理理念的定义
精益管理最初是一种被广泛应用于现代化制造企业的一种生产管理方式，在生产系统方面进行管理实践并取得成功后，逐渐被应用于企业的不同管理业务与事项当中，通过具体的业务管理方式与系统化的创新管理模式逐渐进化为企业、部门的战略管理理念。其核心是通过降低各项成本、提高综合质量、提升工作效率的方式改善企业的资本运作与经济效益，管理者与工作人员必须通过对“精益思维”的掌握与运用，在人力、物质、资金、原材料、时间等多方面进行“少投高产”，避免过度服务，减少业务资源浪费［1］。
在经济全球化发展加速、市场淘汰率高、竞争力激烈的形势下，精益管理与改革是企业必然的发展趋势。在产品结构价值方面，企业通过对市场发展规律动向的掌握以及对相关技术人才的培养，利用信息化时代数据获取的全面性与便捷性了解客户的需求与预测未来市场发展趋势，将产品价值结构的决定权交给客户，意在创造与提供满足客户多样化需求的产品与服务。在产业链发展方面，企业对于产品的成本与库存进行合理的控制，建立科学的生产计划与周密的上下游工作衔接制度，避免因过度生产和供大于求而造成的成本浪费。精益管理理念的推行为我国企业发展与变革带来了积极的影响，确定了客户的需求在企业战略部署中的指导地位，改进了当前企业生产运营模式，提高了企业竞争力。
1.2 精益管理理念在医院医保管理中的应用前景
精益管理理念在当前医院的运营活动中被广泛应用于医保支付、医疗服务、职能部门管理等多方面业务活动，并取得了积极的管理成果。面对精益管理理念的两大要素，医院在医保管理的过程中一方面通过减少医疗资源浪费、提高医疗工作效率、降低医疗费用等成本控制方式做到“精”，另一方面通过降低医保拒付额度、保证医院经济效益、保障医保基金安全做到“益”，通过对成本与利益的双重把控全面升级医保服务质量，实现医院目标经济收益最大化，从而更好地服务患者。随着全民医保制度政策的推行发展与其日益增长的改革创新需求不断增加，截至2021年底，我国基本医疗保险参保人数达13.64亿人，较上年增加0.03亿人，同比增长0.24 %，参保覆盖面稳定在95 %以上。医保作为当前医院医疗服务主要收入来源，医院来自医保支付的收入超过医疗费用总额的60 %，侧面反映出医保管理在医院经营活动中占据着重要地位［2］。但是，医院医保管理工作在不同医院间的发展极不平衡，医保部门的职能定位不明确已成为发展不平衡的首要问题。在配合落实医保工作内容过程当中需要医保管理人员具备更加负责的工作态度，坚持精益管理理念，嚴格执行基本医保有关政策规定，建立与基本医保管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
2 医院医保管理现状
随着人们对医疗健康的不断重视以及国家对民生保障服水平的提高，医疗保险服务的落实情况和医疗制度改革的不断深化创新是当前医院医保管理的发展重点。为了提高医院的医疗质量和市场竞争力，医院需要直面当前医保管理的问题与现状，进行合理的解决与优化。
2.1 现阶段医保管理制度不够完善
作为新型基本医保制度改革的产物，医院医保管理体系是医疗机构与医保经办机构加强联系的纽带。随着国家经济水平的提高和国家医疗事业的发展与完善，国家近年来一直将进一步加强医疗保障制度作为民生发展的核心之一，颁布医院医保工作新政策，加强经济投入与资金支持，切实解决人民群众看病难、看病贵等医疗问题。但在实际落实的过程中，医院医保管理制度在完善程度、规范性、可行性等方面依旧存在着诸多问题。例如：其一，个别定点医疗机构为增加医院收入和利润，在经济利益的驱使下将医疗费收入直接与科室收入、医务人员绩效收入等利益挂钩，甚至鼓动、纵容个别医务人员降低住院标准，导致出现“小病大养”的不良现象；
其二，个别医院出现过度使用医疗资源的现象，对于医疗设备的使用安排不合理，为患者安排不必要的检查，随意多开、乱开处方等，造成医疗资源浪费；
其三，参保患者对于医疗消费的认知存在误区，缺乏相关的医疗知识、就医心切、盲目消费，认为费用越高的检查越安心、价格越贵的药效果越好、住院才能保证病情第一时间得到治疗，也会造成医疗资源的浪费。
2.2 医院对医保管理部门不重视
从现代化的角度出发，在医院运营过程中缺乏明确的医院医保管理部门的职责与定位，在培养专业的医保事项经办人员上缺乏重视，与各部门工作衔接不到位，导致当前医院医保管理工作出现问题。一方面，医院内部各部门在工作交流的过程中，对门诊、住院费等收入的收取与管控由财务部门负责，药品的安排使用和药品销售定价由药剂科室负责，对医生医疗服务行为规范和服务质量的监督由医务处负责……当医保部分工作涉及职能交叠的部分时，由于医院对医保管理部门缺乏重视，导致其在各部门面前缺少话语权，无法明确当前工作的权利与义务，在相关工作上干预不足或者过当，激发部门之间的矛盾和误解。另一方面，当发生违规医疗导致医药费用过高被医保拒付或者恶意消费骗取医保基金的行为被发现对医院造成损失等情况时，又需要医保管理部门担负责任以及干预管理医生行医规范，使部门工作人员缺乏明晰的工作方向与准则标准，处境为难，产生消极、敷衍的工作态度［3］。
2.3 医保管理部门人员综合素质不够
调查结果显示，目前我国总体阶段医院医保工作人员的专业构成包括医疗、护理、医技、药学、财务、计算机等，医疗保险专业仅占被调查总人数的6.8 %，缺乏对口专业的工作人员。部门中多数工作人员为护理专业的人员，对相关政策了解不全面、医保知识掌握不充分，继而影响医保工作的顺利展开。医院内部对其缺乏相关的培训教育，并且在全民医保制度政策的推进与改革下，医院医保管理部门人员的工作压力不断增加，专业能力无法匹配工作需求，导致工作失误不断增加、医患矛盾加剧、医院经济效益受到损害等一些不良影响。并且在职业发展前景上，由于医院的职称设置及相关晋升机制主要针对的是医生和护士等岗位，医保从业人员职业发展的晋升空间小、薪资待遇不高。由于医生的专业性与技术性决定医院的发展，因此医院主要关注的是医生的职业发展设计与培养。随着社会对医保制度的改革与推进需求进一步增加，一些医院逐渐开始重视医院的医保从业人员，但是现有的医院管理体制在短时期内依旧难以改变。
3 精益管理理念在医院医保管理中的应用
3.1 从观念入手树立精益意识
只有做到思想上的高度重视和理念上的高度赞同，才能顺利实施医保工作的改革与创新，更好地服务人民大众。通过营造良好的精益管理的文化氛围以及宣传精益思维的文化思想，让医务人员及医院医保工作人员了解到精益思维的重要性，从而将精益管理理念应用到实际工作当中，树立“以人为本”的理念，以患者为服务对象，以患者切身利益为服务核心，主动加入精益化管理的宣传与应用中，帮助患者解决疑问、化解难题［4］。在医保工作的审核过程中，医保管理部门也应该具备严谨的工作态度，对于医保限制药品有程序、有流程、有限制地进行安排使用，对于医疗物资实施严格的成本监督与控制。
3.2 循序渐进推行精益管理模式
为避免人员无法适应而导致工作出现误差，精益管理模式的推行应该循序渐进。首先，通过建立严格的制度完善医保体系，采用绩效考核的方式对医院各相关部门和医保管理部门进行工作内容的考核，根据医保相关政策对患者按照疾病轻重缓急程度等进行有序治疗，鼓励医务人员学习、实践先进的技术项目，设立相应的医保专家组织等制定科学、合理的政策，督促基层工作人员做好合理的工作统计和病情检查，提升工作效率［5］。其次，对医保申请和使用条件进行科学的分析和精准的管控，避免出现冒用、借用医保身份开药的情况，对于工伤、整容等无法享受医保服务等政策的情形进行留意，对于骗保等弄虚作假行为做到及时发现、坚决抵制。最后，优化服务流程与渠道，如通过开设医保窗口、自助服务机等业务提高办事效率，避免不必要的医疗资源浪费，节省医院与患者双方的时间与精力。
3.3 利用5S工具确保医院医保部门高效运作
5S管理理念起源于日本，是指在现场对人员、机器、材料、方法、环境等生产要素进行有效的管理。作为精益管理的技术工具，5S工具在医院医保管理的过程中可以通过系统性的安排更好地规范医务人员操作流程、节约医疗资源、提升工作能效。首先，通过Seiri（整理）对医保报销项目及不同种类的医保形式进行有条理、系统性的划分归类，利用计算机及软件对相应政策和应对方法进行整理记录，更好地帮助医保管理部门的工作人员熟悉工作内容。其次，通过Seiton（整顿）保证医保管理部门的工作人员获取数据的便捷性与时效性，将不同类型的医疗保险服务的使用条件和报销金额等进行归类划分，并根据政策的变动和账户金额使用情况及时更新补充，提高工作效率。第三，Seiso（清扫）旨在对工作区域与场所卫生的保持，对于医保管理部门而言，需要对日常工作中的突发状况以及遇到的拒付等问题进行及时的处理，对工作漏洞要定期查缺补漏，提高工作准确率。第四，Seiketsu（清洁）指的是在前三点的基础上对于当下工作成果进行保持，实施标准化、系统化的工作安排与执行，培养良好的工作习惯、避免发生错误。最后，Shitske（素养）的实施可以全方面培养医保部门工作人员自觉养成良好的工作习惯、严格的组织纪律和崇高的敬业精神。
3.4 加强医疗环境建设
科学合理地安排医疗设备与资源、加强医院各方面环境设施建设、大力支持医院器械设备的科学配置，提高患者就医体验和提供舒适、安全的就医环境也是精益管理的一部分，通过大厅设置LED导诊屏幕可以帮助患者第一时间找到自己所要到达的科室，通过仿真绿植等可以有效安抚患者焦虑的心情，从环境角度提高医院满意度。通过建立网上电子医疗系统，一方面可以减少患者不必要的非医疗费用支出并对医疗费用进行详细的计算与记录，加强对患者的医疗费用统计管理；
另一方面信息化办公也为医院人流量提供了有效的控制手段，通过网络诊疗的方式提高了医务人员的工作效率，通过电子记录的方式规避了大部分检查过程中出现的少收、漏收的费用问题并解决了药物丢失与浪费的问题，一定程度上节约了医疗资源。
4 结束语
医院医保管理工作中的精益化观念探索发展依旧需要经历不断的试错与变革，才能找出最符合我国当前国情、贴合实际社会发展、适合当下医院经营模式的管理办法。为了快速适应精益管理模式，实现医院经济效益的最大化，医院内部应该自上而下，结合实际发展与整体规划，从体系构建到人才培养全方面、多维度地进行改革与创新；
解决当前医疗保险管理在各层次、级别医院内的问题，整治医疗保险管理环境，维护参保者的根本利益，推进我国医疗保险体系的可持续稳定发展。
参考文献
［1］高天，张旭柱. 基于文献研究的精益管理在国内医院中的应用分析［J］. 中国医院，2022，26（10）：14-17.
［2］郝晓东. 面向医保拒付的三级公立医院精益管理策略研究［D］. 新乡：新乡医学院，2022.
［3］张洪成，徐凯，王人颢. 精益管理理念在医院医保管理中的应用与探讨［J］. 现代医院管理，2021，19（5）：75-77.
［4］王祎然，刘也良. 医院管理：从細致到精致再到极致［J］. 中国卫生，2020（9）：54-55.
［5］陈梅芳. 预算总额控制下的医院医保精益管理实践与分析［J］. 财讯，2022（22）：242-244.
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